Inleiding oorzaken en verspreiding van resistentie

Veelvuldig gebruik van antibiotica kan leiden tot resistentie

Een bacterie kan zich aanpassen als gevolg van antibioticagebruik, waardoor antibioticaresistentie kan ontstaan. Toegenomen gebruik van antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ), draagt daarmee bij aan het ontstaan van resistentie. In een omgeving waar veel antibiotica worden gebruikt, zoals in zorginstellingen, is sprake van selectiedruk. Dit betekent dat bacteriën die van nature resistent zijn, of resistentiegenen hebben verkregen, zich kunnen vermenigvuldigen terwijl gevoelige bacteriën gedood worden of zich in ieder geval niet meer kunnen vermenigvuldigen. De resistente bacteriën hebben minder concurrentie om bijvoorbeeld voedingsstoffen en kunnen uitgroeien. Overmatig antibioticagebruik kan zo dus leiden tot een toename van resistente bacteriën. Bacteriën kunnen resistentiegenen verkrijgen doordat resistentiegenen overgedragen kunnen worden naar antibioticumgevoelige bacteriën op plaatsen waar gevoelige en resistente bacteriën naast elkaar voorkomen. Zo kunnen resistentiegenen van bacteriën die meestal geen infecties bij mensen veroorzaken, overgedragen worden op bacteriën die wel vaak infecties veroorzaken. 

Ook onzorgvuldig gebruik van antibiotica kan leiden tot resistentie

Niet alleen de hoeveelheid gebruikte antibiotica is van invloed op de resistentieontwikkeling, maar ook de manier waarop antibiotica gebruikt worden. Onzorgvuldig gebruik van antibiotica, zoals een verkeerde indicatie of onjuiste doseringen (zowel te veel als te weinig), maar ook het gebruik van antibiotica die zich op meerdere bacteriën (breedspectrum) richten in een situatie waarin antibiotica op een specifieke bacterie (smalspectrum) voldoende zou zijn, kan leiden tot resistentie. Daarom is het belangrijk om antibiotica zorgvuldig en terughoudend te gebruiken. Dit geldt zowel voor gebruik bij de mens als in de veehouderij omdat in de veehouderij en de humane gezondheidszorg vergelijkbare antibiotica worden gebruikt. Het streven is dat in de gezondheidszorg minimaal 65% van de voorgeschreven antibiotica valt in de Access-groep, zoals gedefinieerd in de AWaRe-classificatie. Deze antibiotica hebben een relatief smalspectrum en geven daardoor een lagere kans op de ontwikkeling van resistentie.

Verspreiding resistentie via veehouderij, voedsel en in de zorg 

Resistente bacteriën kunnen zich op verschillende manieren verspreiden, niet alleen van mens op mens maar ook via landbouwhuisdieren, voedsel en het milieu (bodem, lucht en water). Mensen kunnen een infectie hebben of drager van een bepaalde bacterie zijn. Een infectie wordt vaak opgemerkt vanwege ziekteverschijnselen en daarom behandeld. Bij dragerschap of bij een asymptomatische infectie blijft de bacterie vaak onopgemerkt. De bacterie kan zich dan ongemerkt verspreiden. Hierdoor kunnen niet alleen patiënten, maar ook gezonde personen resistentie verspreiden naar andere ziekenhuizen, steden of landen. Vooral mensen die in buitenlandse ziekenhuizen opgenomen zijn geweest, hebben een verhoogde kans op het dragen van resistente bacteriën. Ook mensen die in de zorg werken, zoals ziekenhuispersoneel, kunnen resistente bacteriën overnemen en verspreiden, bijvoorbeeld via de handen. Het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) zorgt daarom voor richtlijnen over infectiepreventie voor de medisch-specialistische zorg, de langdurige zorg en de openbare gezondheidszorg. Deze richtlijnen beogen het toepassen van hygiënemaatregelen te bevorderen en daarmee de kans op verspreiding te verkleinen (SRI-richtlijnen).

Sociaal-economische factoren van invloed op resistentie

Niet alleen landbouw en milieu hebben invloed op het ontstaan en de verspreiding van resistentie, maar ook de volgende sociaaleconomische factoren beïnvloeden het risico op resistentie (Anderson et al., 2024 Anderson, M., Ljungqvist, G., van Kessel, R., Saint, V., Mossialos, E., The socioeconomic drivers and impacts of Antimicrobial Resistance: Implications for policy and research. Policy Brief 64., Kopenhagen (2024) (Anderson, M., Ljungqvist, G., van Kessel, R., Saint, V., Mossialos, E., The socioeconomic drivers and impacts of Antimicrobial Resistance: Implications for policy and research. Policy Brief 64., Kopenhagen (2024)) ):

• Geslacht: vrouwen zijn door hun werk vaker blootgesteld aan AMR dan mannen
• Leefomstandigheden: risico op resistentie is groter:
  • in stedelijke en overbevolkte gebieden
  • bij beperkte toegang tot schoon water
  • bij gebrekkige sanitaire voorzieningen
• Laag opleidingsniveau
• Mobiliteit (reizen en migratie)
• Slecht bestuur
• Conflictsituaties
• Klimaatverandering

Antibioticagebruik buiten het ziekenhuis tussen 2011 en 2021 gedaald, daarna stijging

De hoeveelheid door openbare apotheken verstrekte antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ) is tussen 2011 en 2021 afgenomen. Sinds 2022 is er sprake van een stijging (NethMap, 2024 NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024) (NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024)) ). De hoeveelheid verstrekte antibiotica daalde van 11,37 standaard dagdoseringen (DDD Defined Daily Dose. Standaarddagdosering. (Defined Daily Dose. Standaarddagdosering. )) per 1000 inwoners  in 2011 naar 10,06 DDD/1000/dag in 2018 (SFK; NethMap, 2021 NethMap, NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020, Bilthoven (2021) (NethMap, NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020, Bilthoven (2021)) ). Vanaf 2019 heeft de WHO veranderingen aangebracht aan het ATC/DDD Anatomische Therapeutische Chemische classificatie met gedefinieerde dagdoses (Anatomische Therapeutische Chemische classificatie met gedefinieerde dagdoses) systeem. Daarom zijn de cijfers vanaf 2019 niet meer goed te vergelijken met voorgaande jaren. Voor het jaar 2018 is de DDD herberekend, zo was er alsnog een lichte daling in het verstrekken van antibiotica te zien tussen 2018 en 2019 (van 8,90 naar 8,68 DDD/1000/dag). Tussen 2019 en 2020 daalde de verstrekte hoeveelheid met 10,5% van 8,68 naar 7,77 DDD/1000/dag waarna het gebruik in 2021 stabiel bleef op 7,61 DDD/1000/dag (NethMap, 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) (NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022)) ). Door de maatregelen tegen het coronavirus (zoals afstand houden en thuis werken) kwamen veel infectieziekten die van mens op mens overdraagbaar zijn en waarvoor antibiotica voorgeschreven kunnen worden in 2020 minder vaak voor. Ook gingen er minder mensen naar een huisarts. Ook in 2021 had de COVID-19-pandemie nog invloed op het antibioticumgebruik (NethMap, 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) (NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022)) ). Sinds 2022 is het antibioticagebruik buiten het ziekenhuis gestegen en in 2023 is het gebruik weer op het niveau van voor de COVID-19-pandemie. Van alle antibiotica die in 2023 buiten het ziekenhuis werden voorgeschreven, viel 73,8% in de Access-groep volgens de AWaRE-classificatie (NethMap, 2024 NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024) (NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024)) ).

Antibioticagebruik in ziekenhuizen stijgt

Het antibioticagebruik in Nederlandse ziekenhuizen is tussen 2018 en 2023 gestegen van 81,0 naar 96,3 standaard dagdoseringen (DDD Defined Daily Dose. Standaarddagdosering. (Defined Daily Dose. Standaarddagdosering. )) per 100 patiëntdagen (NethMap, 2024 NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024) (NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024)) ).  Het gaat hier om antibioticagebruik van klinisch opgenomen patiënten. Ook over de periode 2004-2018 is het antibioticagebruik in Nederlandse ziekenhuizen gestegen, van 53,7 naar 90,7 standaard dagdoseringen (DDD) per 100 patiëntdagen. Vanaf 2019 heeft de WHO veranderingen aangebracht aan het ATC/DDD Anatomische Therapeutische Chemische classificatie met gedefinieerde dagdoses (Anatomische Therapeutische Chemische classificatie met gedefinieerde dagdoses) systeem. Daarom zijn de cijfers vanaf 2019 niet meer goed te vergelijken met voorgaande jaren. Voor het jaar 2018 is de DDD herberekend om de cijfers voor de jaren 2018 en 2019 te kunnen vergelijken. Hieruit blijkt dat het gebruik van antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ) in ziekenhuizen licht daalde van 81,0 in 2018 tot 79,3 DDD per 100 patiëntdagen in 2019 (NethMap, 2021 NethMap, NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020, Bilthoven (2021) (NethMap, NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020, Bilthoven (2021)) ). Daarna steeg het gebruik naar 85,8 DDD per 100 patiëntdagen in 2020, terwijl het totale gebruik (uitgedrukt in DDD/1.000 inwonerdagen) in 2020 daalde (NethMap, 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) (NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022)) ).  De COVID-19-pandemie had grote invloed op de  ziekenhuiszorg  in 2020. Het toegenomen gebruik per patient in 2020, terwijl tegelijkertijd het totale gebruik (niet in figuur) daalde, wijst er op dat veel patiënten tijdens het eerste jaar van de coronapandemie langer en intensiever moesten worden behandeld (NethMap, 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) (NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022)) ). In 2021 daalde zowel het gebruik per patient als het totale gebruik, terwijl beide in 2022 en 2023 weer stegen. In 2023  is het total gebruik weer iets hoger dan vóór de pandemie. Van alle antibiotica die in 2023 in het ziekenhuis werden gebruikt, viel 59,7% in de Access-groep volgens de AWaRE-classificatie (NethMap, 2024 NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024) (NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024)) ). 

Antibioticagebruik in verpleeghuizen tussen 2013 en 2020 niet veranderd

Tussen 2013 en 2020 schommelde het antibioticagebruik in verpleeghuizen tussen 50 en 61 DDD per 1000 bewoners per dag. Het gebruik daalde echter van 50,4 standaard dagdoseringen (DDD) per 1000 bewoners per dag in 2020 naar 38,1 in 2021. In 2022 en 2023 nam het gebruik weer toe tot respectievelijk 43,9 en 52,0 DDD per 1000 bewoners per dag (NethMap, 2024 NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024) (NethMap, NethMap 2024 Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2023., Bilthoven (2024)) ). Het lagere gebruik in 2021, en mogelijk ook 2022, heeft te maken met de impact van de COVID-19-pandemie. Bij het berekenen van het gebruik per 1000 bewoners per dag is aangenomen dat de bezettingsgraad van de bedden 100% is.  Deze aanname klopt waarschijnlijk niet en heeft daardoor bijgedragen aan de sterke daling in het gebruik in 2021 (SWAB; NethMap, 2023 NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023) (NethMap, NethMap 2023. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2022, Bilthoven (2023)) ). De SWAB Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid )-gegevens over het gebruik van antibiotica in verpleeghuizen zijn afkomstig van ziekenhuisapotheken die ook geneesmiddelen afleveren aan verpleeghuisbewoners.

Antibioticagebruik dieren sinds 2007 sterk gedaald

De verkoop van antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief. ) in de veehouderij is tussen 2009 en 2023 met 76,4% gedaald. De daling in verkoop vlakt de laatste jaren wel af. Verder is het gebruik van voor de mens belangrijke 3^e en 4^e generatie cefalosporines en fluorchinolonen is in de veehouderij tot een minimum beperkt (MARAN, 2024 MARAN, MARAN 2024 Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2023, Bilthoven (2024) (MARAN, MARAN 2024 Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2023, Bilthoven (2024)) ). De daling in antibioticagebruik bij dieren sinds 2009 ging gepaard met een afname van resistentie bij darmbacteriën in varkens, koeien en kippen die voor de voedselproductie worden gehouden. Deze daling zet echter niet verder door  (MARAN, 2024 MARAN, MARAN 2024 Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2023, Bilthoven (2024) (MARAN, MARAN 2024 Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2023, Bilthoven (2024)) ).