Weinig verandering in resistentie bij huisartspatiënten sinds 2017

Voor de meeste antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  ) zijn sinds 2017 geen significante veranderingen opgetreden in resistentie onder bacteriën afkomstig van huisartspatiënten. In de periode 2017-2021 bleef het percentage hoog- en multi-resistente micro-organismen onder enterobacteriën van huisartspatiënten relatief laag (≤4%) (ISIS-AR NethMap 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) ).


    Geen grote veranderingen in resistentie in ziekenhuizen

    In ziekenhuizen is de resistentie in de periode 2017-2021 voor de meeste antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  ) gelijk gebleven (ISIS-AR NethMap 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) ).  Ziekenhuizen en verpleeghuizen hebben sinds het begin van de coronapandemie in 2020 minder uitbraken door resistente bacteriën gemeld. Het is echer niet duidelijk wat de effecten van de coronapandemie op de antibioticaresistentie op de langere termijn zijn ( NethMap 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) ).


      Steeds vaker Bijzonder Resistente Micro-Organismen 

      Dragerschap van en infecties door Bijzonder Resistente Micro-Organismen ( BRMO Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) zijn resistent tegen de eerstekeuze-antibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica. Het gevolg is dat artsen bij het voorschrijven of toedienen moeten uitwijken naar 'laatste redmiddelen', waartegen ook in toenemende mate resistentie dreigt te… (Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) zijn resistent tegen de eerstekeuze-antibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica. Het gevolg is dat artsen bij het voorschrijven of toedienen moeten uitwijken naar 'laatste redmiddelen', waartegen ook in toenemende mate resistentie dreigt te…)) komen steeds vaker voor, zowel bij ziekenhuispatiënten, als onder de algemene bevolking ( van den Bijlaardt et al. 2013 van den Bijlaardt, W., Melchers, R. J., van der Velden, L. V., Cohen-Stuart, J., Nabuurs-Franssen, M. V., Muller, A.E., Mouton, J. W., Voss, A., The One-2 Study: A Survey Of Antimicrobial Resistance And Alternative Treatment Options in The Netherlands, Denver (2013) Platteel et al. 2015 Platteel, T. N., Leverstein-van Hall, M. A., Cohen - Stuart, J. W., Thijsen, S. F. T., Mascini, E. M., van Hees, B. C., Scharringa, J., Fluit, A. C., Bonten, M. J. M., Predicting carriage with extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria at hospital admission: a cross-sectional study. (2015) Huijbers et al. 2013 Huijbers, P. M. C., de Kraker, M., Graat, E. A. M., van Hoek, A. H. A. M., van Santen, M. G., de Jong, M. C. M., van Duijkeren, E., de Greeff, S. C., Prevalence of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in humans living in municipalities with high and low broiler density. (2013) den Heijer et al. 2013 den Heijer, C. D. J., van Bijnen, EM. E., Paget, W. J., Pringle, M, Goossens, H, Bruggeman, CA., Schellevis, F. G., Stobberingh, EE., APRES Study Team, Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: a cross-sectional study. (2013) NethMap 2015 NethMap, NethMap 2015: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands, Bilthoven (2015) ). BRMO zijn resistent tegen de meest geëigende (dus eerste keus) antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  ) of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antibiotica. Het gevolg is dat vaker uitgeweken moet worden naar “ laatste redmiddelen De laatste redmiddelen of reservemiddelen worden uitsluitend voorgeschreven in situaties waarin de gebruikelijke antimicrobiële middelen onvoldoende effectief zijn. Wat een laatste redmiddel is hangt af van de setting, zoals in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis. Ook verschilt het per… (De laatste redmiddelen of reservemiddelen worden uitsluitend voorgeschreven in situaties waarin de gebruikelijke antimicrobiële middelen onvoldoende effectief zijn. Wat een laatste redmiddel is hangt af van de setting, zoals in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis. Ook verschilt het per…)”. Maar steeds meer bacteriën blijken hier ook resistent tegen. Gezonde mensen kunnen een BRMO zonder dat ze het weten bij zich dragen. Gezonde dragers hebben mogelijk een groter risico op complicaties door een BRMO als zij ziek worden en/of geopereerd moeten worden. Hieronder gaan we in op de vier BRMO die in Nederland het meeste voorkomen:  MRSA Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus ) ESBL ESBL staat voor Extended Spectrum Beta-Lactamase. Dit is een enzym dat bepaalde soorten antibiotica (penicillines en cefalosporines) kan afbreken. Hoewel de term ESBL strikt genomen staat voor de enzymen die de antibiotica afbreken, wordt zij in de praktijk gebruikt om de bacteriën zelf aan te… (ESBL staat voor Extended Spectrum Beta-Lactamase. Dit is een enzym dat bepaalde soorten antibiotica (penicillines en cefalosporines) kan afbreken. Hoewel de term ESBL strikt genomen staat voor de enzymen die de antibiotica afbreken, wordt zij in de praktijk gebruikt om de bacteriën zelf aan te…) VRE De Vancomycine-resistente enterokok is een darmbacterie die niet behandeld kan worden met de gangbare antibiotica. Enterokokken zijn bij gezonde mensen ongevaarlijk, maar kunnen bij zieke mensen infecties veroorzaken. (De Vancomycine-resistente enterokok is een darmbacterie die niet behandeld kan worden met de gangbare antibiotica. Enterokokken zijn bij gezonde mensen ongevaarlijk, maar kunnen bij zieke mensen infecties veroorzaken.), en  CPE Carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae. Sommige Enterobacteriaceae-stammen produceren carbapenemase, wat resistentie voor carbapenem-antibiotica zoals imipenem en meropenem tot gevolg heeft. Deze stammen vormen een belangrijke bedreiging voor de klinische patiëntenzorg en openbare… (Carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae. Sommige Enterobacteriaceae-stammen produceren carbapenemase, wat resistentie voor carbapenem-antibiotica zoals imipenem en meropenem tot gevolg heeft. Deze stammen vormen een belangrijke bedreiging voor de klinische patiëntenzorg en openbare…)

      Percentage MRSA blijft stabiel

      In 2021 was 2% (551) van de in totaal 29.592 Staphylococcus aureus  isolaten De resistentie van een bacterie tegen antibiotica wordt bepaald in een isolaat van die bacterie. Een isolaat is een cultuur van bacteriën die zuiver is omdat ze afstammen van één enkele bacterie. Eén bacterie uit bijvoorbeeld urine of een wond kan op een voedingsbodem uitgroeien tot een klein rond… (De resistentie van een bacterie tegen antibiotica wordt bepaald in een isolaat van die bacterie. Een isolaat is een cultuur van bacteriën die zuiver is omdat ze afstammen van één enkele bacterie. Eén bacterie uit bijvoorbeeld urine of een wond kan op een voedingsbodem uitgroeien tot een klein rond…) afkomstig van huisarts-, ziekenhuis- en polikliniekpatiënten (klinische isolaten) resistent tegen methicilline, ofwel een Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Dit percentage is tussen 2017 en 2021 stabiel gebleven. Alleen op de intensive care was er een toename in 2020 en 2021, mogelijk een effect van de COVID-19 pandemie. Het aandeel MRSA in klinische isolaten wordt waarschijnlijk overschat. Dat speelt niet bij isolaten uit bloed. Daarvan is eveneens 2% (43 van de 2.839) resistent tegen methicilline. Het gaat om Staphylococcus aureus isolaten die op resistentie getest zijn in bij ISIS-AR aangesloten laboratoria (ISIS-AR NethMap 2021 NethMap, NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020, Bilthoven (2021) ). Uit eerder onderzoek onder 3.873 patiënten van 20 huisartspraktijken bleek dat 27,3% van de huisartspatiënten een Staphylococcus aureus bij zich draagt en van die 27,3% is 0,8% een MRSA. Van alle huisartspatiënten heeft 0,2% een MRSA ( den Heijer et al. 2013 den Heijer, C. D. J., van Bijnen, EM. E., Paget, W. J., Pringle, M, Goossens, H, Bruggeman, CA., Schellevis, F. G., Stobberingh, EE., APRES Study Team, Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: a cross-sectional study. (2013) ). Staphylococcus aureus is in ziekenhuizen de belangrijkste veroorzaker van postoperatieve wondinfecties en samen met Pseudomonas aeruginosa ook van luchtweginfecties. 

      Prevalentie ESBL rond de 4%

      De  prevalentie Het aantal gevallen of personen met een bepaalde ziekte op een bepaald moment (punt-prevalentie), ooit in het leven (lifetime prevalentie) of in een bepaalde periode, bijvoorbeeld per jaar (periode-prevalentie), absoluut of relatief. (Het aantal gevallen of personen met een bepaalde ziekte op een bepaald moment (punt-prevalentie), ooit in het leven (lifetime prevalentie) of in een bepaalde periode, bijvoorbeeld per jaar (periode-prevalentie), absoluut of relatief.) van Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende  Enterobacteriaceae Een familie van bacteriën die veelal tot de normale darmflora van mens en dier behoren, zoals Escherichia coli, Shigella, Klebsiella en Enterobacter. (Een familie van bacteriën die veelal tot de normale darmflora van mens en dier behoren, zoals Escherichia coli, Shigella, Klebsiella en Enterobacter.) ligt rond de 4% (3% voor E. coli en 5% voor Klebsiella pneumoniae). In 2021 was 3% (huisartspatiënten) tot 9% (intensive care patiënten) van de E. coli-isolaten een ESBL. Bij Klebsiella pneumoniae was in 2021 tussen de 3% (huisartspatiënten) en 15% (intensive care patiënten) van de isolaten een ESBL. Tussen 2019 en 2021 is het percentage ESBL licht gedaald. Patiënten op de intensive care waren hierop een uitzondering. Ten opzichte van 2019 is het percentage ESBL-producerende K. pneumoniae op de intensive care namelijk sterk gestegen, mogelijk vanwege COVID-19 (andere patiënten populatie, langere opnameduur). Het gaat hierbij om isolaten die op resistentie zijn getest in bij ISIS-AR aangesloten laboratoria (ISIS-AR NethMap 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) ). 
      Volgens een aantal studies draagt tussen 4,5% en 8,6% van de bevolking in Nederland een ESBL-producerende Enterobacteriaceae bij zich ( van den Bijlaardt et al. 2013 van den Bijlaardt, W., Melchers, R. J., van der Velden, L. V., Cohen-Stuart, J., Nabuurs-Franssen, M. V., Muller, A.E., Mouton, J. W., Voss, A., The One-2 Study: A Survey Of Antimicrobial Resistance And Alternative Treatment Options in The Netherlands, Denver (2013) Huijbers et al. 2013 Huijbers, P. M. C., de Kraker, M., Graat, E. A. M., van Hoek, A. H. A. M., van Santen, M. G., de Jong, M. C. M., van Duijkeren, E., de Greeff, S. C., Prevalence of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in humans living in municipalities with high and low broiler density. (2013) Platteel et al. 2015 Platteel, T. N., Leverstein-van Hall, M. A., Cohen - Stuart, J. W., Thijsen, S. F. T., Mascini, E. M., van Hees, B. C., Scharringa, J., Fluit, A. C., Bonten, M. J. M., Predicting carriage with extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria at hospital admission: a cross-sectional study. (2015) Willemsen et al. 2015 Willemsen, I., Oome, S, Verhulst, C., Pettersson, A, Verduin, K, Kluytmans, JA. J. W., Trends in Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) Producing Enterobacteriaceae and ESBL Genes in a Dutch Teaching Hospital, Measured in 5 Yearly Point Prevalence Surveys (2010-2014). (2015) Reuland et al. 2016 Reuland, E. A., Naiemi, AN., Kaiser, A. M., Heck, M., Kluytmans, JA. J. W., Savelkoul, P. H. M., Elders, P. J. M., Vandenbroucke-Grauls, C. M. J. E., Prevalence and risk factors for carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Amsterdam. (2016) Wielders et al. 2017 Wielders, C. C. H., van Hoek, A. H. A. M., Hengeveld, P. D., Veenman, C., Dierikx, C. M., Zomer, T. P., Smit, L. A. M., van der Hoek, W., Heederik, D. J., de Greeff, S. C., Maassen, C. B. M., van Duijkeren, E., Extended-spectrum β-lactamase- and pAmpC-producing Enterobacteriaceae among the general population in a livestock-dense area. (2017) ). Van de jonge kinderen had in 2012-2014 4,2% een ESBL-producerende Enterobacteriaceae (algemene bevolking,  van den Bunt et al. 2015 van den Bunt, G., Mughini-Gras, L., Liakopoulos, A., Geurts, Y., Pijnacker, R., Fluit, A. C., Bonten, M. J. M., Mevius, D. J., van Pelt, W, ESBL/ AmpC positive family member and child day-care attendance increase the risk for ESBL/AmpC carriage, Copenhagen (2015) ). ESBL is een enzym dat bepaalde soorten antibiotica kan afbreken, zoals cefalosporines dat behoort tot de laatste redmiddelen. 

      Acht VRE-uitbraken in 2021

      In 2021 waren er 8 uitbraken van vancomycineresistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen. Dit is iets hoger dan de 5 uitbraken in 2020, maar aanzienlijk lager dan de 19 van 2019 en de ongeveer 10 tot 15 per jaar in de afgelopen jaren. Het lagere aantal in 2020 en 2021 komt waarschijnlijk door de COVID-19-pandemie die leidde tot een afschaling van reguliere ziekenhuiszorg en veranderingen in infectiepreventiemaatregelen. In totaal zijn er sinds de start van de rapportage in april 2012 119 uitbraken gerapporteerd, ongeveer 10-15 per jaar ( NethMap 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) ).

      CPE zeldzaam

      In 2021 waren Carbapenem-Resistente Enterobacteriaceae (CPE) zeldzaam in Nederland: slechts 0,04% van de Escherichia coli (E. coli) en 0,36% van de Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) van ziekenhuispatiënten was resistent tegen carbapenems. Voor E. coli zijn deze percentages tussen 2017 en 2019 licht gestegen en daarna weer licht gedaald. Voor K. pneumoniae zijn de percentages tussen 2017 en 2019 gelijk gebleven, gedaald in 2020 en weer gestegen in 2021 ( NethMap 2022 NethMap, NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021, Bilthoven (2022) ). Tot nu toe waren CPE vooral een probleem in ziekenhuizen, maar in enkele landen worden ze ook in de algemene bevolking gezien ( Nordmann & Poirel 2014 Nordmann, P., Poirel, L., The difficult-to-control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide. (2014) ).

      Therapiekeuze steeds moeilijker door toename resistentie tegen laatste redmiddelen

      De toename in resistentie tegen laatste redmiddelen betekent dat de keuze voor een antibioticum dat goed werkt steeds moeilijker wordt. De laatste redmiddelen behoren tot de volgende antibioticagroepen: cefalosporines (waaronder ceftazidime en cefotaxime), fluorchinolonen (waaronder ciprofloxacine en norfloxacine), carbapenems (waaronder meropenem), aminoglycosiden (gentamicine) en glycopeptiden (waaronder vancomycine).


        Bij gonorroe nog geen resistentie tegen het eerste keus antibiotica

        De bacterie die gonorroe veroorzaakt, Neisseria gonorrhoea, heeft nog geen resistentie ontwikkeld tegen het huidige eerste keus antibioticum voor behandeling (ceftriaxon) onder gonorroepatiënten bij de  CSG Centra Seksuele Gezondheid, in Nederland bestaan acht regio's voor de uitvoering van de regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg. (Centra Seksuele Gezondheid, in Nederland bestaan acht regio's voor de uitvoering van de regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg.). Er is wel sprake van resistentie bij andere antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  (Antibiotica zijn medicijnen die bacteriën doden of remmen in de groei. Er zijn verschillende groepen antibiotica die onderling verschillen in chemische structuur. Daardoor zijn niet alle antibiotica tegen dezelfde bacteriën effectief.  ). De resistentie tegen ciprofloxacin onder gonorroepatiënten bij de CSG is gestegen van 34% in 2018 naar 55% in 2019. De mogelijke ontwikkeling van resistentie in de toekomst vormt een dreiging gezien het gebrek aan andere effectieve antibiotica ( Staritsky et al. 2020 Staritsky, L. E., van Aar, F., Visser, M., Op de Coul, E. L. M., Heijne, J. C. M., Götz, H. M., Nielen, M., van Sighem, A. I., van Benthem, B. H. B., Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2019, Bilthoven (2020) ).

        Experts en redactie

        • S.C. de Greeff ( RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
        • M. Visser (RIVM)
        • H. Giesbers, red. (RIVM)
        • M. Harbers, red. (RIVM)